В _____________ районный (городской)
                                                    суд ________________________ области
                                                               (края, республики)  
                                                    от _________________________________
                                                             (Ф.И.О. заявителя, адрес)  
                                                   ЗАИНТЕРЕСОВАННОЕ ЛИЦО: _____________
                                                                                           (Ф.И.О. нотариуса,
                                                      ____________________________________
                                                            номер нотариальной конторы, адрес)  
   
 
                                                            ЖАЛОБА
                              на отказ совершить нотариальное действие
   
 
  "__"___________ 20__ г. я обратился к нотариусу _________________ 
                                                                                       (Ф.И.О., 
 _____________________________________________________________________
  номер нотариальной конторы, адрес)  
с просьбой совершить нотариальное действие ___________________________
 
 _____________________________________________________________________
  (указать, какое действие)  
 
  Нотариус отказал мне в совершении нотариального действия по мотивам
 _____________________________________________________________________
  (указать, какие мотивы)  
  Считаю отказ нотариуса неправомерным, поскольку ________________
 _____________________________________________________________________
  (привести обоснования)  
  В соответствии со ст.310-312 ГПК РФ 
   
  ПРОШУ:  
   
  Обязать нотариуса ________________________ совершить нотариальное
  (Ф.И.О.)  
 действие ___________________________________________________________
  (указать, какое действие)  
   
  Приложение:  
  1. Копия жалобы (по числу заинтересованных лиц)  
  2. Документы, подтверждающие отказ от выполнения нотариального
 действия
  3. Квитанция об уплате государственной пошлины
 
  Подпись  
  Дата