Судье Ленинского районного суда г. Перми

______________________________________

от________________________________________ (ФИО, г.р. )

проживающего (ей) по адресу:________________________________________

зарегистрированного (ой) по адресу:___________________________________

номер телефона:____________________________

Заявление

   Прошу дело об административном правонарушении в отношении (ФИО), предусмотренном частью ….. статьи ….. Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях рассмотреть без моего участия.

Вину признаю/не признаю.

Дата:                                                  Подпись, расшифровка: